Existe una incidencia de complicaciones en la nutrición y la alimentación evidente durante cualquier proceso oncológico, pero -me van a permitir destacar- las que ocurren antes, durante y tras un trasplante de médula ósea se llevan la palma.
Sin embargo, es un área temática donde lo que ocurre (en lo que a nutrición y alimentación se refiere) no está bien definido. De hecho, incluso está mal analizado: nos preocupamos del IMC, pero poco de la masa muscular (por poner un ejemplo). Nos preocupamos de que se coma algo (una caloría es una caloría) pero no se potencia la calidad nutricional (asignatura pendiente del ámbito hospitalario, en general). Como pasa mucho, el trabajo de medicina y enfermería es admirable y vital, pero transversalmente se desdeña el aspecto alimentario o nutricional (y la culpa NO es de las sanitarias, es del sistema).
De lo la comida de hospital es difícil hablar, pero para lo demás: os presento la primera investigación que realizamos en estos pacientes en La Fe: Cambios en el estado nutricional, composición corporal y sintomatología asociada en pacientes hospitalizados sometidos a trasplante de médula ósea: estudio longitudinal prospectivo (versión post-print, susceptible de ligeros cambios).
Antes, un poco de historia
En abril de 2015 me confirmaron un proyecto para ir a Palestina, una iniciativa por la visibilidad de la situación con Israel, en un momento especialmente delicado (Gaza, 2014). También era mi último verano como monitor de tiempo libre. Esto implicaba todo junio, julio y agosto fuera de Valencia. La vida, el hospital y la investigación tenían otros planes: Desde aquel enero, empecé unas prácticas que se alargarían 8 meses para poder trabajar donde y de lo que quería: investigando en un hospital. Y la autorización para empezar el que sería mi Trabajo de Fin de Máster decía que era para hacerlo en verano, ya que llegó en mayo. Tenía de mayo a agosto, para poder defenderlo en septiembre. Un TFM, de los que se leen delante de un tribunal, no como Cifuentes.
Fui al campamento, pero rechacé la oportunidad de Palestina. De esa frustración y no saber si había acertado (¿la última oportunidad de hacer cooperación?), nació en parte este blog. De ser ese Dietista-Nutricionista diferente se habla en su primer post, de hecho.
En harina: el estudio
Durante ese verano conocí a mucha gente, me hacía un lío con los consentimientos informados, perdí mi plicómetro e incluso opinaba en las sesiones clínicas (pocas veces, por fortuna para quien tenía que escucharme). Finalmente, con unos criterios de inclusión y exclusión imposibles, fueron 14 las personas que completaron el estudio, a las que pude ver una vez por semana desde su ingreso hasta su alta recogiendo todos sus datos. Un tamaño ridículo, pero ojo, sólo tenía dos meses y muy poca experiencia (ojo, se hacen sobre 120 trasplantes al año).
Midiendo todo lo que podía medir con mi recién estrenado y ya caducado ISAK, obtuvimos bastantes datos:
Pero no os fijéis en estos datos. Al final el tamaño muestral (n) es pequeño. Son sólo 14.
Aunque, los datos de IMC parecen similares a los de otros estudios,… (1, 2, 3, 4) pero ya sabemos que el IMC no es un buen parámetro a nivel individual. Pensemos en otros factores: los pocos (muy pocos) estudios que valoran perímetro muscular del brazo (PMB), circunferencia braquial (CB) o pliegue tricipital (PT), encuentran resultados similares (deterioro del PMB, deterioro del compartimento muscular), hasta siendo predictor de problemas a 180 días tras el TMO.
Si nos fijamos en otros datos que podrían complementar al extendido IMC, como el índice de masa libre de grasa (IMLG), resulta que en mujeres no varía (¿no se desnutren más?) y que en hombres sólo 1 de los 7 empezaron cumpliento estre criterio de desnutrición, aunque al alta eran 3. Un deterioro además asociado a que ya eran las personas que solían tener un exceso de masa grasa. Primera enseñanza: exceso de grasa, mal. Y ojo, parece que hay un detrimento también en dinamometría, y aunque parece que en más estudios sale igual este parámetro está poco contrastado (¿o constatado?) para señalar consecuencias, más allá de las evidentes (mayor fragilidad, sarcopenia). Segunda enseñanza: igual habría que medir algo más que la masa corporal… Esta es la razón por la que en muchas ocasiones veréis recomendar la evaluación de la fuerza dinamométrica.
En cualquier caso, esto no va a ser una pelea desesperada por buscar que todo el mundo fuera a peor para validar una hipótesis: no es cuestión de que el estudio no tuviera el resultado deseado, sino que valida que la hipótesis (durante la estancia hospitalaria había deterioro) se quedaba corta, porque aunque podía ser cierta, habría sido más relevante ver el antes, para pensar en el después.
De hecho, esta es una de las principales conclusiones. Aunque parece que hay algo de deterioro durante la hospitalización, lo relevante podría ser el punto en el que se ingresaba: quien estaba mal, iba a peor; quien estaba mejor, no tenía tantos problemas. Ojo además, mencionaba los criterios de inclusión: era criterio de exclusión la necesidad de nutrición parenteral, razón por la que se excluyó definitivamente a 4 personas. Esto implica un sesgo en el análisis de los datos: 4 pacientes con unas complicaciones graves, quedan fuera. No me juzguéis muy fuerte, hace 6 años de todo esto.
Sintomas: ¿lo más interesante?
Sin embargo, más allá de la aplicabilidad de una medición u otra, que al final es algo que con un cribaje nutricional se aborda en parte (los cribajes podrían resultar insuficientes para evaluar una desnutrición si se basan en IMC o peso), lo que más he peleado por publicar es la siguiente tabla, sobre síntomas:
De nuevo, cuidado con estos datos: es de un número de pacientes pequeño. Además, algunos síntomas graves (vómitos con mucha recurrencia, mucositis de alto grado) se tratarán con nutrición parenteral. Es decir, las mucositis reflejadas son forzosamente de bajo grado, aunque aún así es reseñable que el porcentaje aumenta con el paso del tiempo; es decir: aparentemente casi todo el mundo pasará por uno de los peores síntomas posibles, y de manejo dietoterapéutico más complicado. ¿Se podría prevenir mejor o, simplemente, más? Está por revisar.
Analizar los síntomas de manera pormenorizada, tanto en forma (cuanto ocurre, nivel de agresividad de cada síntoma) como en tiempo (cuándo), me parece fundamental para este tratamiento (o cualquiera) y por una sencilla razón: el dinamismo propio de una pauta dietética (esto es: no es importante lo que hacemos un martes o un jueves, sino las decisiones que tomamos a lo largo y ancho de una semana) es clave para comer más o menos al día, perdonar cuando no se pueda más, y hacer un esfuerzo los días que mejor se tolera la comida. Además, sabemos que más síntomas implica menos calidad de vida: tratarlos (y sobre todo prevenirlos) aumentará la calidad de vida.
Pero si prevemos qué y cuándo va a ocurrir, podremos tener la garantía dietética de que no serán un lastre para seguir consumiendo lo que necesita, aunque no sea necesariamente en el mismo día (esto es, que la dieta sigue siendo dinámica).
Las conclusiones
Obviamente, esto es un estudio preliminar. Muy mejorable. Ahora no lo haría igual; tampoco sé lo mismo. Pero abrió las puertas de una curiosidad y una colaboración que empieza a ver algo de luz. Seguiremos informando.
Quiero concluir con dos cuestiones: en primer lugar, cuantas más medidas realicemos más podremos adecuar un tratamiento dietético, sobre todo aplicado a la evolución de los síntomas y del deterioro (o no) del estado nutricional (atendiendo sobre todo a la evolución de la masa muscular como factor protector, y de la fuerza muscular como garantía de no-fragilidad). En segundo, la variación de la sintomatología requiere una evaluación pormenorizada, cambia prácticamente al día y debería ser de rutina, porque es muy variable dentro de una misma estancia (como se puede observar en la tabla anterior), pero también dentro de un mismo ciclo de tratamiento, pero no porque sea más variable es menos tratable; evaluar cuánto dura algo, cómo puede cambiar y qué hacer en el día +1 o +4 desde el inicio de un ciclo, en un TMO o en cualquier problema oncológico, es nuestro trabajo.
Y en ello estamos, en sacar datos y poder algún día establecer mejores protocolos no sólo de detección de desnutrición, sino también para su prevención, para el mejor pronóstico y éxito terapéutico posible.
Las vueltas que da la vida. La publicación de este trabajo tiene la feliz coincidencia de estar a las puertas de la más que próxima defensa de mi tesis doctoral, depositada el 29 de octubre de 2020 y actualmente en revisión para su depósito definitivo tras un periplo burocrático terrible del que mejor hablar otro día (y cuando nadie mire); pero, aún más importante, coincide con el inicio de un proyecto de colaboración asistencial entre la población afectada organizada, ASLeuVal, y el sitio donde me dejan hacer lo mío, Aleris. Este proyecto arrancó la semana pasada buscando cubrir una necesidad que obviamente no se cubre desde la sanidad pública, y menos en mitad de la pandemia. Y mientras todo esto pasa, a veces vuelvo a ese 2015, a pensar si fue la decisión correcta.
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